Réponse graduée et place de l'ISP

LA BONNE PERSONNE, AU BON ENDROIT, AU BON MOMENT

La réponse graduée, ça marche comment ?

 
A l'heure de la réforme du secours à personne, il est courant d'entendre parler de « réponse graduée ». Si de nombreux Services Départementaux d'Incendie et de Secours (SDIS), grâce à l'implication de leur Service de Santé et de Secours Médicaux (SSSM), appliquent ce concept depuis plusieurs années déjà, la reconnaissance et surtout l'uniformisation des pratiques ne font que débuter. Preuve en est la récente parution du référentiel commun DDSC / DHOS concernant l'organisation du secours à personne et de l'aide médicale urgente.

Nous entrons donc dans une ère nouvelle de la prise en charge des urgences en milieu extrahospitalier dont l'objectif est de renforcer la chaîne des secours. Un des moyens d'y parvenir est d'introduire un maillon supplémentaire entre l'équipe de premier secours et le moyen médicalisé afin d'obtenir non plus une réponse binaire mais une multitude de combinaisons possibles permettant d'adapter « la réponse à la demande ».
C'est dans ce contexte que l'Infirmier de Sapeurs-Pompiers (ISP), fort de son expérience hospitalière, trouve tout naturellement sa place. Véritable « trait-d'union » entre les mondes hospitalier et préhospitalier, son action permet, en fonction du besoin, de :
- compléter un bilan secouriste pour aider le régulateur dans sa prise de décision
- stabiliser l'état de la victime pour la laisser sur place
- procéder au relevage
- effectuer son évacuation
- attendre un renfort médical
En découle un confort évident pour la victime, il suffit de penser à la prise en charge de la douleur pour s'en convaincre mais aussi pour les différents intervenants dont le travail se trouve facilité par l'action de l'ISP. De part sa capacité d'analyse et ses compétences techniques, l'intervention de l'ISP permet à chacun de se concentrer pleinement sur ses missions prioritaires : le COS sur la gestion de l'intervention, la sécurité des personnes et des biens et le médecin sur l'analyse du problème principal et l'élaboration d'une stratégie thérapeutique.

Le maillage des moyens du SSSM, s'appuyant sur celui des autres sapeurs-pompiers, permet un engagement pertinent des ISP dans de nombreuses situations. Au-delà de la proximité ce sont bien les outils dont dispose l'ISP qui rende son intervention efficace. Une solide formation initiale et continue, un véhicule opérationnel dédié et des Protocoles Infirmiers de Soins d'Urgence (PISU) font partie des fondamentaux.

La formation                                                                            FORMATION
Reposant sur la collaboration entre le SDIS, le SSSM et l'Ecole Nationale des Officiers Supérieurs des Sapeurs-Pompiers (ENSOSP), la Formation Initiale d'Application (FIA) de l'ISP permet de le préparer aux différentes missions qui lui sont confiées. Variées, elles concernent les visites médicales d'aptitude, le Soutien Sanitaire aux Opérations (SSO), l'hygiène, la formation et les missions de secours d'urgence. Dans ce dernier domaine, la FIA permet à l'infirmier(e) d'adapter et renforcer l'expérience acquise en milieu hospitalier. En quelque sorte de passer d'IDE à ISP. Cette première étape permet d'obtenir le Brevet National d'ISP.
La formation continue quant à elle, également obligatoire, vient renforcer l'expérience acquise sur le terrain. De la même façon que pour nos collègues sapeurs-pompiers, elle permet de rester performant face à la multiplicité des missions et à l'actualisation des données de la science et de la technologie dans le domaine médical.

Le véhicule opérationnel  

   VLI              
Garant de l'autonomie¹ de mouvement de l'ISP, il n'est de réponse graduée performante sans lui. En effet, toutes les interventions effectuées par les SP ne nécessitent pas systématiquement l'engagement d'un ISP. Il faut donc pouvoir se rendre sur les lieux après le départ du premier secours si besoin ou se désengager d'une intervention si, après analyse du COS, le concours de l'ISP s'avère inutile.

Les Protocoles Infirmiers de Soins d'Urgences (PISU)
L'intervention de l'ISP est d'autant plus efficace qu'il possède les moyens techniques et scientifiques de s'adapter aux situations d'urgence qu'il rencontre. Une grande partie des SSSM disposent de PISU. Il s'agit de prescriptions médicales réalisées sous la responsabilité du médecin chef. Détaillant les critères d'inclusion et d'exclusion, ils permettent à l'ISP de reconnaître les situations relevant de leur domaine d'application et mettre en œuvre les thérapeutiques préalablement prescrites.
Les PISU confèrent à l'ISP une véritable autonomie d'action. Il est important de rappeler ici qu'il ne faut pas confondre « autonomie » et « indépendance ». Les infirmier(e)s ont de part leur formation, le sens du travail en équipe et les protocoles, loin de les affranchir de la présence d'un médecin, ne fait que renforcer leur collaboration.
Chaque victime peut ainsi bénéficier d'un traitement rapide et adapté à son problème même en dehors de la présence physique d'un médecin (qui reste joignable en permanence en cas de besoin ou en attendant son arrivée). Actuellement, beaucoup de SDIS disposent de PISU dont les plus fréquemment utilisés le sont dans la prise en charge de l'hypoglycémie, de la douleur, de la dyspnée expiratoire aiguë, de la douleur thoracique...

Le transfert de compétences                OPERATIONNEL                                                                             
La sollicitation de plus en plus importante des ISP dans le domaine du secours à personnes et la complexité croissante des situations rencontrées amènent à une réflexion sur la nature des gestes techniques pouvant être effectués par l'ISP. C'est ainsi qu'apparaît l'idée de transfert de compétences, lancée il y a plusieurs années dans le milieu hospitalier (cf. bulletin N°2 du conseil national des médecins de Février 2004) notion à laquelle l'Association Nationale des Infirmiers de Sapeurs-Pompiers (ANISP) préfère le terme d'élargissement du champ de compétences.
En effet, il ne s'agit pas d'enlever à l'un pour donner à l'autre mais bien de partager des connaissances afin de tirer l'ensemble de la chaîne des secours vers le haut. Ainsi, dans le même esprit que ce qui a été fait pour permettre l'utilisation des DSA par du personnel non médical, il est encore possible d'accroître le champ de compétences techniques des ISP.
Une évaluation précise du ratio « bénéfices/risques » pour la victime et la mise en place d'une solide formation initiale et continue dans ce sens, permettrait d'optimiser la prise en charge des victimes en réduisant le facteur temps hautement délétère dans de nombreuses situations. Loin d'être nouveau, ce principe est depuis longtemps appliqué dans le milieu hospitalier, ayant permis la mise en place de nombreuses spécialisations pour les IDE. C'est ainsi que les infirmier(e)s ont vu leur champs de compétences augmenter pour devenir infirmier(e) anesthésiste ou sage-femme par exemple.

Actuellement des études portent sur l'élargissement du champ de compétence de l'ISP dans le domaine de l'abord vasculaire et de la gestion des voies aériennes supérieures. Comme pour la mise en place des PISU, ceci n'est possible qu'avec un cadre réglementaire stricte et une formation adaptée à la réalité du terrain.

En attendant demain, voici un exemple de ce qui se fait déjà aujourd'hui :

QUAND VALENTIN S'ENFLAMME POUR SA VALENTINE.

Jeudi 14 février, 19 h 46
Le CTA-CODIS reçoit un appel pour une personne brûlée à domicile. Par action réflexe, le VSAV du secteur de premier appel est engagé immédiatement. Au vu des éléments recueillis auprès du requérant par l'opérateur,  l'infirmier de permanence du CTA-CODIS engage une VL Infirmier (VLI) du SSSM en renfort. Le SAMU est informé lors de l'interconnexion.
19 h 48
Alors en manœuvre avec la garde, l'ISP et l'équipier VLI sont « bipés ». Le ticket de départ les informe qu'ils sont engagés sur une commune du troisième appel, aux côtés du VSAV du centre d'intervention voisin.
19 h 53
Le VSAV se présente sur les lieux ; il a été informé par radio de l'envoi supplémentaire de la VLI (VLI) puis d'un SMUR par anticipation.
Sur les lieux de l'intervention : feu éteint avant l'arrivée des secours ; un homme de 34 ans s'est brulé en tentant d'arracher les rideaux embrasés par une bougie posée sur la table. Ses vêtements en satin ayant pris feu celui-ci présente des brûlures avec des cloques constituées sur les deux membres inférieurs.
La victime ne présente pas de détresse vitale mais le contact verbal est rendu difficile du fait de son agitation provoquée par une douleur intense.
L'équipe du VSAV continue le refroidissement débuté par son amie sur les conseils du CTA-CODIS.
20 h 03
La VLI se présente sur les lieux.
Le site étant sécurisé, l'infirmier prend contact avec le chef d'agrès du VSAV qui lui transmet les premiers éléments du bilan et les gestes effectués. Dans un premier temps, le binôme de la VLI approfondit le bilan à la recherche des critères d'inclusion/exclusion d'un protocole de soins d'urgence du SSSM.
Les voies aériennes de la victime sont dégagées, elle ne présente pas de cyanose ni de tirage et parle sans problèmes, il n'apparait pas de bruits anormaux aux deux temps de la respiration, la voix n'est pas rauque, elle ne présente aucune trace de brulures autour de la bouche ou des narines ; d'après les premiers éléments, le feu a été maitrisé rapidement et aucune marque de suie n'est visible sur le visage. La fonction circulatoire est stable, la victime ne présente pas de pâleurs des conjonctives, le pouls radial est bien perçu, régulier mais rapide, le temps de recoloration capillaire est inférieur à trois secondes ; seules de légères sueurs sont notées. Il n'y a pas de traumatismes associés. La brûlure touche les deux membres inférieurs, du bassin aux pieds, sans atteinte des parties génitales. L'échelle de Wallace détermine une surface corporelle brûlée de 36 %. La douleur est cotée 8 sur 10 avec l'échelle numérique simple d'évaluation de la douleur.
Pendant que l'infirmier est auprès de la victime, l'équipier VLI prépare le matériel de monitorage multiparamétrique et recueille les éléments d'identification de la fiche d'observation médicale.
Après avoir décidé d'appliquer le protocole de prise en charge d'une brûlure grave et de la douleur, l'infirmier passe un rapide message d'ambiance à la permanence santé du CTA-CODIS.
L'infirmier et le chef d'agrès confronte les contraintes de la médicalisation et du relevage pour élaborer l'idée de manœuvre la plus pertinente possible :
·         Arrêt du refroidissement des membres inférieurs
·         Couverture des brulures par des champs stériles
·         Prévention de l'hypothermie par protection thermique
·         Pose de voie veineuse
·         Solutés de remplissage
·         Oxygénothérapie
·         Analgésie par palier 1, puis morphine en titration

La victime est « scopée ». L'infirmier réalise la pose de voie veineuse avec un cathéter de gros calibre pour débuter le remplissage suivant le protocole correspondant. Toujours aidé par l'équipier VLI, il administre un antalgique d'action périphérique associé à des bolus de morphine.
L'état de la victime est réévalué et l'action des thérapeutiques entreprises surveillée.
20 h 18
Le SMUR se présente. La victime, sous oxygénothérapie, gémit et se plaint mais est relativement calme. Le contact verbal est plus facile.
Les membres inférieurs sont couverts par des champs stériles et le reste du corps est couvert par une couverture. Le remplissage anticipé, encore en cours, a permis d'éviter une hypovolémie secondaire aux brûlures graves. La douleur est réévaluée. La victime souffre moins.

Suite aux transmissions orales effectuées auprès de l'équipe du SMUR, la Fiche d'Observation Médicale (FOM) de la VLI est confiée au médecin transporteur pour compléter le dossier médical du patient.
Le SMUR prend le relais afin de poursuivre la prise en charge initiale et permettre une médicalisation plus « lourde » jusqu'à l'hôpital, de cette victime dont l'état a été stabilisé par l'action de l'ISP.
20 h 35
Après autorisation du chef d'agrès, la VLI quitte les lieux et fait retour disponible sur son CI.
 

¹ cf travaux réalisés pour les 2ème Journées Nationales des Infirmiers de Sapeurs-Pompiers : « l'ISP 4ème au VSAV » et « Quel VL pour l'ISP »).